אני החתומ/ה מטה מצהיר/ה בזאת ואני מתחייב/ת לשמור בסוד ולא להעביר, להודיע, לפרסם, לצלם, להקליט, למסור, או להביא לידיעת כל גורם שהוא, במישרין או בעקיפין או בכל דרך שהיא כל פרט מידע שיש בו בכדי להביא לזיהוים של הקטינים שעניינם נדון בוועדה, בין על ידי כלל הציבור ובין על ידי סביבתם הקרובה, או לרמוז על זיהוים כאמור.
כמו כן, ידוע לי כי על פי חוק העובדים הסוציאליים תשנ"ו,1996- דברים שנאמרו בדיון בוועדה וכן כל מידע ומסמך אשר אליהם נחשפתי בוועדה הינם סודיים ובהתאם להוראות חוק זה, גם אני חייב/ת בשמירה על סודיותם.
ידוע לי כי הפרה של חובת סודיות זו עלולה להגיע לכדי פגיעה בפרטיות, כהגדרתה בחוק הגנה על הפרטיות, תשמ"א,1981-של הקטין, של הוריו ושל משתתפי הדיון וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, ככל שלא אשמור על חובת הסודיות הנדרשת ממני כאמור לעיל.
כן ידוע לי שעל-פי הוראות חוק הנוער (טיפול והשגחה) תש"ך1960-וחוק אימוץ ילדים, תשמ"א- 1981 ישנן הוראות מיוחדות בעניין חסיון וסודיות שלצדן עבירות פליליות.
אני מצהיר/ה בזאת שידועים לי כללי ההתנהגות המקובלים והנדרשים מבאי ומשתתפי הוועדה. ידוע לי שככל שלא אאפשר לוועדה להתנהל באופן תקין, וכן במידה ואפר את כללי ההתנהגות, ובכלל זה אפעל באלימות מילולית או פיזית, השתתפותי בדיון בוועדה תיפסק. תישקל השתתפותי בוועדות בעתיד בעניין המשפחה לעיל ותישקל כניסתי לכלל וועדות לתכנון טיפול והערכה שמתכנסות בהתאם להוראות רשויות הרווחה בארץ.
 
בחתימתי שלהלן הנני מאשר/ת כי קראתי והבנתי את כל האמור בהצהרה זו:

Browser not supported